¿Cómo se incorporan las prestaciones a la cobertura universal?
Los Prestadores Integrales reciben del FONASA una cápita ajustada por edad y sexo y el pago por metas asistenciales cumplidas, y el FNR le paga a los IMAE para que realicen los procedimientos y compras y brinda a los pacientes los medicamentos que están bajo su cobertura.
El Catálogo del Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS) contiene el listado de prestaciones que están incluidas bajo la cobertura universal del SNIS. El PIAS también incluye el Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM). Todos los pacientes tienen derecho a recibir los tratamientos y estudios allí listados, si el médico así lo indica.
La solicitud de incorporación de un tratamiento o un nuevo medicamento bajo la cobertura universal se debe realizar siempre ante el Ministerio de Salud Pública (MSP). La solicitud puede partir del propio MSP (necesidad sanitaria), del cuerpo médico (Sociedades Científicas), de la Universidad (Facultades de Medicina, de Odontología, de Psicología, de Enfermería), de los Prestadores Integrales, de las Asociaciones de Pacientes, de la Industria de Medicamentos, entre otros.
Al igual que ocurre en todos los países donde existe cobertura universal con fondos públicos, las solicitudes entran en un proceso de priorización, para el cual se aplica una metodología que toma en cuenta varios criterios para ordenar las posibles incorporaciones: el valor clínico agregado, la consonancia con los Objetivos Sanitarios Nacionales, si ya existe un tratamiento efectivo para la misma patología, el análisis de costo-efectividad, la opinión de expertos, el impacto presupuestal, entre otros.
¿Por qué algunos tratamientos y medicamentos se brindan a través de los Prestadores Integrales y otros a través del Fondo Nacional de Recursos?
- Que el costo del tratamiento tenga un valor elevado, ya sea por el alto precio del medicamento, o por la necesidad de recursos costosos para su realización.
- Que la incidencia y/o prevalencia de la patología que requiere el tratamiento no tenga una distribución uniforme entre los Prestadores Integrales del SNIS (riesgo financiero concentrado en pocos Prestadores).
- Que el tratamiento requiera un control protocolizado y sistematizado, que se puede beneficiar de una gestión centralizada.
- Que la compra centralizada redunde en una reducción significativa en el precio final.
De acuerdo con la normativa vigente, la evaluación de una posible incorporación a la cobertura del FNR debe ser realizada por la Comisión Técnico Asesora (CTA). Esta Comisión – que funciona en la órbita del MSP – está integrada por representantes del MSP, de la Facultad de Medicina, del FNR y del cuerpo médico nacional. Según el criterio de representatividad del cuerpo médico establecido en la norma, el Sindicato Médico del Uruguay (SMU) y la Federación Médica del Interior (FEMI) son quienes proponen integrantes para la CTA.
La normativa también establece que se debe elaborar el impacto en el gasto del FNR, a través de la elaboración del presupuesto anual, con el cálculo de cuánto debería ascender la cuota que recibe el FNR para poder financiar esa prestación, y se proyecta el gasto a 5 y 10 años.
En la medida en que ese incremento sea sustentable económicamente, se aprueba la incorporación. Se elabora la normativa de cobertura financiera de la prestación, que está basada en evidencia médica y en la revisión de la literatura científica, y que establece claramente los criterios de inclusión de los casos que pueden recibir el tratamiento.
Una vez que la Comisión Honoraria Administradora del FNR y el MSP aprueban la incorporación bajo la cobertura, el tratamiento o el medicamento quedan disponibles para su solicitud por los médicos tratantes.