Formulario previsita Diálisis Peritoneal Please enable JavaScript in your browser to complete this form.IDENTIFICACIÓN DEL IMAENombre del Imae *– Seleccionar –CANMUCASMUHOSPITAL DE CLÍNICASHOSPITAL MACIELSENNIADSEINEURUGUAYANASANATORIO AMERICANOCaracterísticas del IMAE de Diálisis Peritoneal Crónica *Refiere al tipo de empresa– Seleccionar –CENTRO INSTITUCIONAL PÚBLICOCENTRO INSTITUCIONAL IAMCCENTRO INDEPENDIENTEOTRODirección *Correo electrónico *Teléfono/Celular *Ciudad *Montevideo¿El equipo del IMAE realiza asistencia en otro/s departamento/s? *Refiere a atención fuera de las instalaciones del IMAE– Seleccionar –SiNoComplete a continuación la información solicitada, de acuerdo a la cantidad de satélites que tenga. IDENTIFICACIÓN DEL SATÉLITE 1Departamento– Seleccionar –ArtigasCanelonesCerro LargoColoniaDuraznoFloresFloridaLavallejaMaldonadoPaysandúRío NegroRiveraRochaSaltoSan JoséSorianoTacuarembóTreinta y tresDirecciónNombre Médico NefrólogoNombre Lic. EnfermeríaIDENTIFICACIÓN DEL SATÉLITE 2Departamento– Seleccionar –ArtigasCanelonesCerro LargoColoniaDuraznoFloresFloridaLavallejaMaldonadoPaysandúRío NegroRiveraRochaSaltoSan JoséSorianoTacuarembóTreinta y tresDirecciónNombre Médico NefrólogoNombre Lic. EnfermeríaIDENTIFICACIÓN DEL SATÉLITE 3Departamento– Seleccionar –ArtigasCanelonesCerro LargoColoniaDuraznoFloresFloridaLavallejaMaldonadoPaysandúRío NegroRiveraRochaSaltoSan JoséSorianoTacuarembóTreinta y tresDirecciónNombre Médico NefrólogoNombre Lic. EnfermeríaIDENTIFICACIÓN DEL SATÉLITE 4Departamento– Seleccionar –ArtigasCanelonesCerro LargoColoniaDuraznoFloresFloridaLavallejaMaldonadoPaysandúRío NegroRiveraRochaSaltoSan JoséSorianoTacuarembóTreinta y tresDirecciónNombre Médico NefrólogoNombre Lic. EnfermeríaIDENTIFICACIÓN DEL SATÉLITE 5Departamento– Seleccionar –ArtigasCanelonesCerro LargoColoniaDuraznoFloresFloridaLavallejaMaldonadoPaysandúRío NegroRiveraRochaSaltoSan JoséSorianoTacuarembóTreinta y tresDirecciónNombre Médico NefrólogoNombre Lic. EnfermeríaTratamiento Sustitutivo que brinda el IMAE *– Seleccionar –Diálisis Peritoneal AdultosDiálisis Peritoneal NiñosLa asistencia fuera del horario de asistencia en el IMAE se realiza *RetenPresencialHabilitación de MSP *– Seleccionar –SiNoEn tramiteHabilitación de MSP – Fecha de emisión de resolución *Refiere a la habilitación vigenteDD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Satélite 1 – Habilitación de MSP– Seleccionar –SiNoEn tramiteHabilitación de MSP – Fecha de emisión de resoluciónRefiere a la habilitación vigenteDD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Satélite 2 – Habilitación de MSP– Seleccionar –SiNoEn tramiteHabilitación de MSP – Fecha de emisión de resoluciónRefiere a la habilitación vigenteDD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Satélite 3 – Habilitación de MSP– Seleccionar –SiNoEn tramiteHabilitación de MSP – Fecha de emisión de resoluciónRefiere a la habilitación vigenteDD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Satélite 4 – Habilitación de MSP– Seleccionar –SiNoEn tramiteHabilitación de MSP – Fecha de emisión de resoluciónRefiere a la habilitación vigenteDD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Satélite 5 – Habilitación de MSP– Seleccionar –SiNoEn tramiteHabilitación de MSP – Fecha de emisión de resoluciónRefiere a la habilitación vigenteDD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Número de pacientes en Programa *Al momento de completarse este formularioDIRECCIÓN Y LIDERAZGODirección Técnica *Dirección Técnica – Exclusivo *(Cumple DT en otro IMAE o servicio)– Seleccionar –SiNoCarga Horaria Semanal *Horas dedicadas solo a la Dirección Técnica (no asistenciales)Subrogante de Dirección Técnica * Lic.de Enfermería encargado del Programa de DP *Lic. de Enfermería encargado del Programa DP *Cumple jefatura de enfermería en otro IMAE o servicio– Seleccionar –SiNoFormación de algún integrante del equipo (especialidad o maestria) en: *Gestión de Servicios de Salud Gestión de calidad NingunoGestión de conformidad del usuarioHerramientas de relacionamiento: * Buzón de quejas Entrevistas de satisfacciónEncuestas de satisfacciónOtrasAusenciaSe realizan evaluaciones periódicas de la conformidad y se registran resultados *– Seleccionar –SiNoSe registran correcciones y los planes de mejora *– Seleccionar –SiNoDESARROLLO DE CAPITAL HUMANOMédicosUn nefrólogo cada 40 pacientes adultos *– Seleccionar –SiNoNúmero total de Nefrólogos *EnfermeríaUna Lic. de Enfermería cada 20 pacientes adultos *– Seleccionar –SiNoNo asisten adultosUna Lic. de Enfermería cada 15 pacientes pediátricos *– Seleccionar –SiNoNo asisten niñosLic.Enfermería Especialistas en Nefrologia y/o Diálisis *NumeroNúmero total de Lic. Enfermería *Número total de Aux. Enfermería *Número total de Auxiliares de Servicio *Otros profesionales y técnicos del programa de Diálisis PeritonealLicenciado en Trabajo Social (TS) *– Seleccionar –SiNoLicenciada en Nutrición *– Seleccionar –SiNoPsiquiatra/Lic. en Psicología *– Seleccionar –SiNoAmbosPersonal Administrativo del IMAE *Gestión de recursos materiales y manejo del sistema informático FNR– Seleccionar –SiNoDESARROLLO PROFESIONAL CONTINUO DEL PERSONALCuentan con un programa propio de desarrollo profesional continuo del personal – Seleccionar – SiNoCapacitación: *Realizaron alguna actividad de formación continua en el año 2021MédicosLicenciados en enfermeríaAuxiliares de enfermeríaAuxiliares servicioOtros profesionalesTodosEvaluación de desempeño del personal: *Integrantes del equipo asistencial.MédicosLicenciados en enfermería Auxiliar de enfermeríaAuxiliar de servicioOtros profesionalesTodosAusenciaEvaluación de Satisfacción del Equipo Asistencial: *MédicosLicenciados en enfermeríaAuxiliar de enfermeríaAuxiliar de servicioOtros profesionalesTodosAusenciaPACIENTES DEL IMAENúmero total de pacientes del IMAE Hepatitis antigeno B positivos *En el momento de la visita técnica del FNREn tratamiento VHB *En el momento de la visita técnica del FNRPCR negativo VHB *En el momento de la visita técnica del FNRNúmero total de pacientes del IMAE Hepatitis C positivos *En el momento de la visita técnica del FNREn tratamiento VHC *En el momento de la visita técnica del FNRPCR negativo VHC *En el momento de la visita técnica del FNRNúmero total de pacientes del IMAE VIH positivos *En el momento de la visita técnica del FNREn tratamiento VIH *En el momento de la visita técnica del FNRPCR negativo VIH *En el momento de la visita técnica del FNRPROGRAMA DE INMUNIZACIÓNVacuna Hepatitis B – Número de pacientes inmunizados naturales *Vacuna Hepatitis B – Número de pacientes inmunizados por vacuna *Vacuna Hepatitis B – Número de pacientes no respondedores *Vacuna Hepatitis B – Número de pacientes con inmunización en curso *Antineumocóccica 13 – Número de pacientes inmunizados *Antineumocóccica 23 – Número de pacientes inmunizados *Antigripal – Número de pacientes inmunizados en el último año *Vacuna anti covid-19 – Número de pacientes inmunizados *Hepatitis B en PersonalNúmero de personal inmunizado por vacuna *Número de personal inmunizados naturales *Número de personal no respondedores *Número de personal con inmunización en curso *Vacuna Antigripal en PersonalNúmero de personal inmunizado en el último año *Vacuna anti covid-19 en PeronalNúmero de personal inmunizado *INFRAESTRUCTURA y AMBIENTE SANITARIOÁrea Administrativa *Exclusiva del IMAE– Seleccionar –SiNoServicio sanitario con accesibilidad universal *Cumple normativa vigente.– Seleccionar –SiNoConsultorio de exploración y atención a los pacientes *Exclusivo del IMAE– Seleccionar –SiNoConsultorio o sala de entrenamiento (espacio multifuncional para la exploración y cuidados médicos y de enfermería) *Exclusivo del IMAE– Seleccionar –SiNoDepósito exclusivo de insumos y medicación *Exclusivo del IMAE– Seleccionar –SiNoEnfermería limpia *Presencia– Seleccionar –SiNoEnfermería Sucia (Oficio de limpieza) *Presencia– Seleccionar –SiNoÁrea de archivo de historias clínicas *Exclusiva del IMAE– Seleccionar –SiNoDepósito de residuos intermedio *Área exclusiva, contenedores– Seleccionar –SiNoDepósito de residuos final *Área exclusiva, contenedores– Seleccionar –SiNoAspectos edilicios *Cambios en el ultimo añoSin cambiosCambios mínimosReforma estructuralProyecto reforma estructuralCentro nuevo Proyecto centro nuevoEquipamientoEquipo de reanimación cardiorespiratoria *– Seleccionar –SiNoEquipos de DPA – Número de equipos en uso *Pacientes en DPA ambulatorioEquipos de DPA – Número de equipos en uso *Disponibles en el servicioEquipos de DPA – Mantenimiento *Historial de cada equipo– Seleccionar –SiNoEquipos de DPA – Frecuencia *Service y Mantenimiento– Seleccionar –Programado periódicoA demandaAmbosGestión de insumos de usuarios *EritropoyetinaSevelamerLíquidos de diálisisPROCESOS ASISTENCIALES Y GESTIÓN DE RIESGOSLos procesos asistenciales y de apoyo están definidos y documentado– Seleccionar –SiNoCuentan con los siguientes protocolos: *Protocolo en el manejo de peritonitisProtocolo de manejo de infección de sitio de salida y túnelProtocolo de manejo de desconexión accidental del sistemaSe realizan reuniones clínicas o ateneos *Con registros– Seleccionar –SiNoVisitas domiciliarias periódicas *Con registro– Seleccionar –SiNoRESPONSABLE DE LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA *Correo Electrónico *Dirección a donde se enviarán como pdf adjunto las repuestas de este formulario. Opcional.Enviar formulario
