Formulario de solicitud de INICIO de TRATAMIENTO de la HEMOFILIA A (únicamente para Plan Piloto HPR) Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Fecha de solicitud *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Nombre del paciente *C.I. *Edad *Años- Seleccionar -1234567891011Sexo *- Seleccionar -FemeninoMasculinoInstitución de Origen *MÉDICO SOLICITANTEN° de caja profesional *Nombre *DIAGNÓSTICOHemofilia A Severa *Hemofilia A SeveraFechaDD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920SITUACIÓN CLÍNICAPorcentaje de factor VIII: *%Presencia de inhibidores del Factor VIII: *- Seleccionar -NoSiTítulo más alto en historial (Bethesda): *Título actual (Bethesda): *Terapia de inducción a la inmunotolerancia: *- Seleccionar -NoSiFecha de último tratamiento:DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Situación:- Seleccionar -Completó terapiaTerapia en cursoSuspendió terapiaCausa: *- Seleccionar -No disponibilidad de FVIIIOtra Cuál?OtraANTECEDENTES PERSONALESAntecedentes personales *- Seleccionar -NoSiHEMATOLÓGICOS *- Seleccionar -NoSi¿Cuáles?TROMBOEMBÓLICOS: *- Seleccionar -NoSiTipo- Ninguno -TEPTrombosis venosa superficialTrombosis arterialTVPOtrosDIGESTIVOS: *- Seleccionar -NoSiTipo- Ninguno -HepatopatíaHepatitis BHepatitis COtrosENDÓCRINOS METABÓLICOS: *- Seleccionar -NoSiTipo- Ninguno -DiabetesOtrosNEFRO UROLÓGICOS: *- Seleccionar -NoSiTipo- Ninguno -Insuficiencia renal CI creat > 30 ml /minInsuficiencia renal CI creat < 30 ml /minOtrosENFERMEDADES NEOPLÁSICAS: *- Seleccionar -NoSiTipo- Ninguno -LocalizadaDiseminadaEspecificarOTROS *- Seleccionar -NoSiTipo- Ninguno -HIVOtroCOMPLICACIONES DE LA ENFERMEDADComplicaciones- Seleccionar -NoSiHemorragias en los últimos 12 meses:- Seleccionar -NoSiNúmero total:Hemartrosis:- Ninguno -NoSiLocalización de hemorragiasCodoN° de episodios últimos 12 mesesN° espontáneasN° traumáticasN° quirúrgicasRodillaN° de episodios últimos 12 mesesN° espontáneasN° traumáticasN° quirúrgicasTobilloN° de episodios últimos 12 mesesN° espontáneasN° traumáticasN° quirúrgicasArticulaciones target (hombro, cadera, muñeca)N° de episodios últimos 12 mesesN° espontáneasN° traumáticasN° quirúrgicasOtras ArticulacionesN° de episodios últimos 12 mesesN° espontáneasN° traumáticasN° quirúrgicasSubcutáneasN° de episodios últimos 12 mesesN° espontáneasN° traumáticasN° quirúrgicasMuscularesN° de episodios últimos 12 mesesN° espontáneasN° traumáticasN° quirúrgicasHematuriaN° de episodios últimos 12 mesesN° espontáneasN° traumáticasN° quirúrgicasBucalesN° de episodios últimos 12 mesesN° espontáneasN° traumáticasN° quirúrgicasEpistaxisN° de episodios últimos 12 mesesN° espontáneasN° traumáticasN° quirúrgicasOftalmológicasN° de episodios últimos 12 mesesN° espontáneasN° traumáticasN° quirúrgicasSistema nervioso centralN° de episodios últimos 12 mesesN° espontáneasN° traumáticasN° quirúrgicasDigestivasN° de episodios últimos 12 mesesN° espontáneasN° traumáticasN° quirúrgicasVía aérea superiorN° de episodios últimos 12 mesesN° espontáneasN° traumáticasN° quirúrgicasOtras ¿cuál?¿Repercusión hemodinámica en algún episodio?- Seleccionar -SiNo¿Requirió tratamiento en algún episodio?- Seleccionar -SiNo¿Cuál tratamiento?- Ninguno -Transfusión GRFactor VIIIComplejo protrombinico activadoFactor VII recombinante activadoPARACLÍNICAHEMOGRAMA: *- Seleccionar -NoSiFechaDD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Hb (g /dl)Hto (%):Glóbulos blancos (mil /mm3):Plaquetas blancos (mil /mm3):CRASIS: *- Seleccionar -NoSiTP (%):APTT(seg):FUNCIONAL Y ENZIMOGRAMA HEPÁTICO: *- Seleccionar -NoSiFechaDD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Bilirrubina total (mg/dl):BD (mg/dl):BI (mg/dl):TGP (UI/l):TGO(UI/l):GGT(UI/l):FUNCIONAL RENAL *- Seleccionar -NoSiFechaDD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Azoemia (mg/dl):Creatininemia (mg/dl):Ionograma:K ( mEq/L):Na( mEq/L):Cl( mEq/L):Dosificación de Factor de Von Willebrand Antigénico (FvWag):%Dosificación de Factor de Von Willebrand Cofactor de Ristocetina (FvWCoR):%TRATAMIENTOS PREVIOS *- Seleccionar -NoSi¿Cuáles?Factor VIII en Profilaxis- Seleccionar -NoSiFecha de inicio:DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Fecha de último tratamiento:DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Factor VIII a demanda por sangrado- Seleccionar -NoSiN° de veces administrado en último año:Fecha de última dosis recibida:DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Concentrado de complejo protrombínico activado- Seleccionar -NoSiFecha de último tratamiento:DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Factor VII recombinante activado- Seleccionar -NoSiFecha de último 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