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Formulario de solicitud de INICIO de TRATAMIENTO de la HEMOFILIA A (únicamente para Plan Piloto HPR)

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Años

MÉDICO SOLICITANTE


DIAGNÓSTICO

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SITUACIÓN CLÍNICA

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ANTECEDENTES PERSONALES


COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD


PARACLÍNICA

%
%


TRATAMIENTO SOLICITADO

Kg
mg semanales por 4 semanas (3mg/Kg una vez a la semana, durante 4 semanas)


ARCHIVOS ADJUNTOS

Los archivos deben ser menores que 8 MB.
Tipos de archivo permitidos: pdf.
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