Formulario de solicitud de DOSIS posterior y SEGUIMIENTO semestral para TRATAMIENTO de la HEMOFILIA A (únicamente para Plan Piloto HPR) Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Fecha de solicitud *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Nombre del paciente *C.I. *N° de Id del paciente *Número brindado por el FNR, luego de cargada la Solicitud InicialEdad *Años- Seleccionar -1234567891011Sexo *- Seleccionar -FemeninoMasculinoInstitución de Origen *MÉDICO SOLICITANTEN° de caja profesional *Nombre *SUSPENSIÓN DE TRATAMIENTOSuspensión de tratamiento *- Seleccionar -NoSiFechaDD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Causa- Ninguno -IntoleranciaEfectos adversosFalta de respuestaAbandonoFallecimientoOtraOtraINFORMACIÓN DEL ÚLTIMO SEMESTREFecha del último controlDD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Complicaciones del tratamiento *- Seleccionar -NoSi¿Cuáles?- Ninguno -Reacción en el sitio de punciónArtralgiasCefaleasFatigaInfección respiratoria altaDiarreaFiebreOtrosOtros. Especificar:COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDADComplicaciones- Ninguno -NoSiHemorragias en los últimos 6 meses:- Ninguno -NoSiNúmero total:Hemartrosis:- Ninguno -NoSiNúmero:¿Presencia de artropatía hemofílica secuelar?- Ninguno -NoSiLocalización de hemorragiasCodoN° de episodios últimos 6 mesesN° espontáneasN° traumáticasN° quirúrgicasRodillaN° de episodios últimos 6 mesesN° espontáneasN° traumáticasN° quirúrgicasTobilloN° de episodios últimos 6 mesesN° espontáneasN° traumáticasN° quirúrgicasArticulaciones target (hombro, cadera, muñeca)N° de episodios últimos 6 mesesN° espontáneasN° traumáticasN° quirúrgicasOtras ArticulacionesN° de episodios últimos 6 mesesN° espontáneasN° traumáticasN° quirúrgicasSubcutáneasN° de episodios últimos 6 mesesN° espontáneasN° traumáticasN° quirúrgicasMuscularesN° de episodios últimos 6 mesesN° espontáneasN° traumáticasN° quirúrgicasHematuriaN° de episodios últimos 6 mesesN° espontáneasN° traumáticasN° quirúrgicasBucalesN° de episodios últimos 6 mesesN° espontáneasN° traumáticasN° quirúrgicasEpistaxisN° de episodios últimos 6 mesesN° espontáneasN° traumáticasN° quirúrgicasOftalmológicasN° de episodios últimos 6 meses N° espontáneasN° traumáticasN° quirúrgicasSistema nervioso centralN° de episodios últimos 6 mesesN° espontáneasN° traumáticasN° quirúrgicasDigestivasN° de episodios últimos 6 mesesN° espontáneasN° traumáticasN° quirúrgicasVía aérea superiorN° de episodios últimos 6 mesesN° espontáneasN° traumáticasN° quirúrgicasOtras ¿cuál?¿Repercusión hemodinámica en algún episodio?- Ninguno -SiNo¿Requirió tratamiento en algún episodio?- Ninguno -SiNo¿Cuál tratamiento?- Ninguno -Transfusión GRFactor VIIIComplejo protrombinico activadoFactor VII recombinante activadoTRATAMIENTO SOLICITADOPeso actual: *KgDosis de mantenimiento de Emicizumab: *mg cada 4 semanas (6mg/Kg cada 4 semanas)Dosis total para semestre *mgCONSIDERACIONES QUE JUZGUE RELEVANTESARCHIVOS ADJUNTOSAdjuntar archivo PDFLos archivos deben ser menores que 8 MB. Tipos de archivo permitidos: pdf. Click or drag a file to this area to upload. Enviar