Formulario de solicitud de DOSIS posterior y SEGUIMIENTO semestral para TRATAMIENTO de la HEMOFILIA A (únicamente para Plan Piloto HPR)

Fecha de solicitud *//

Nombre del paciente *

C.I. *

N° de Id del paciente *

Número brindado por el FNR, luego de cargada la Solicitud Inicial

Edad *

Años

Sexo *

Institución de Origen *

MÉDICO SOLICITANTE

N° de caja profesional *

Nombre *

SUSPENSIÓN DE TRATAMIENTO

Suspensión de tratamiento *

INFORMACIÓN DEL ÚLTIMO SEMESTRE

Fecha del último control//

Complicaciones del tratamiento *

COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD

Complicaciones

Hemorragias en los últimos 6 meses:

Otras ¿cuál?

¿Repercusión hemodinámica en algún episodio?

¿Requirió tratamiento en algún episodio?

¿Cuál tratamiento?

TRATAMIENTO SOLICITADO

Peso actual: *

Dosis de mantenimiento de Emicizumab: *

mg cada 4 semanas (6mg/Kg cada 4 semanas)

Dosis total para semestre *

CONSIDERACIONES QUE JUZGUE RELEVANTES

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Formulario de solicitud de DOSIS posterior y SEGUIMIENTO semestral para TRATAMIENTO de la HEMOFILIA A (únicamente para Plan Piloto HPR)

MÉDICO SOLICITANTE

SUSPENSIÓN DE TRATAMIENTO

INFORMACIÓN DEL ÚLTIMO SEMESTRE

COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD

Localización de hemorragias

Codo

Rodilla

Tobillo

Articulaciones target (hombro, cadera, muñeca)

Otras Articulaciones

Subcutáneas

Musculares

Hematuria

Bucales

Epistaxis

Oftalmológicas

Sistema nervioso central

Digestivas

Vía aérea superior

TRATAMIENTO SOLICITADO

ARCHIVOS ADJUNTOS