EQUIPO DE SALUD

 

Fundamento

La obesidad es una enfermedad en sí misma y además un factor de riesgo para el desarrollo de otras enfermedades crónicas no transmisibles como las enfermedades cardiovasculares y varios tipos de cáncer. Es una de las principales causas de muerte prevenibles que ha adquirido a nivel mundial proporciones epidémicas. Se destaca su rápido crecimiento y la extensión a países pobres.

Es un problema de salud pública en todos los países con disponibilidad de alimentos, incluyendo  los países en vías de desarrollo  donde la transición epidemiológica induce la coexistencia de  malnutrición por déficit y por exceso.

En Uruguay, uno de cada dos adultos mayores de 18 años (57% de la población) presenta algún grado de sobrepeso y obesidad, siendo  22% obesos;  el  porcentaje de obesidad más elevado (31,5%) se encuentra en el rango de edades entre  55 a 64 años.  Presentan cintura de riesgo (criterios OMS), 21% de los hombres y 39% de las mujeres. La presencia de sobrepeso se observa en todos los estratos socioeconómicos, sin diferencias significativas, sin embargo la prevalencia de obesidad fue mayor en estratos medio bajo y bajo (18 y 23,2% respectivamente). Así mismo, el grado de sobrepeso y el nivel educacional muestran una relación inversa.

Es una enfermedad de difícil manejo y mal pronóstico. Mientras que inicialmente cualquier maniobra dietética o el ejercicio pueden hacer variar el peso, la evolución a mediano y largo plazo muestra una fuerte tendencia al fracaso. Se continúa investigando sobre  la mejor estrategia terapéutica y se han modificado los criterios de indicación de fármacos y otros métodos más invasivos asociados a los cambios en el estilo de vida. Por otra parte, un descenso moderado de peso determina beneficios directos en la presión arterial, en la glucemia y en los niveles lipídicos.
Los estudios de intervención que han utilizado como herramientas terapéuticas el entrenamiento físico y la reducción calórica han mostrado que es posible retrasar  o prevenir el desarrollo de la diabetes, disminuyendo además otros factores de riesgo cardiovascular.

Por lo expuesto, el Fondo Nacional de Recursos, se plantea ampliar sus Programas de Prevención desarrollando un Programa para la Atención de la Obesidad en el Adulto con la finalidad de mejorar la asistencia de estos pacientes,  favorecer la efectividad de las intervenciones  en  esta patología y  disminuir  las enfermedades asociadas.

En tanto se obtenga el impacto esperado en los objetivos propuestos con una adecuada relación costo beneficio, la presente iniciativa podría sentar en un futuro  las bases de un programa con proyección nacional en el contexto del Sistema Nacional Integrado de Salud.

 

 

Conceptos Generales sobre Obesidad

La obesidad se expresa por una alteración de la composición corporal a expensas del exceso de tejido graso. Es una enfermedad multicausal con componente genético al que se asocian factores ambientales, dentro de los que se destaca el sedentarismo y la alimentación de alta densidad energética .
El índice de masa corporal (IMC) es el indicador de preferencia adoptado por organismos internacionales pues se correlaciona con el porcentaje de masa grasa. De esta forma se diagnostica y clasifica la patología. La medición de la circunferencia de la cintura, completa el diagnóstico indicando el tipo de obesidad y su posible vínculo con algunas comorbilidades como la diabetes tipo 2, la insulino-resistencia y la hipertensión arterial.
                                         
En nuestro país, todas las comorbilidades de riesgo cardiovascular diagnosticadas por médico se relacionan en forma lineal con el aumento del IMC, como se puede apreciar en el siguiente cuadro:

 
Comorbilidades según Estado Nutricional


La cintura de riesgo (criterios IDF) en la población encuestada multiplica la presencia de diabetes por 3,3 la presencia de hipertensión arterial por 4,8 y la presencia de enfermedad coronaria por 2, en relación a la cintura normal.

Además del riesgo de complicaciones  cardiometabólicas asociadas a la obesidad central, la presencia de obesidad se vincula con patología osteoarticular, apnea de sueño, aumento del riesgo anestésico y mayor frecuencia de infección en el postoperatorio. Asimismo aumenta la recidiva de algunos tipos de cáncer.

Por otra parte, un número importante de estudios epidemiológicos encontraron que la tasa de mortalidad por todas las causas se incrementa a medida que aumenta el índice de masa corporal (IMC). Un análisis de estudios prospectivos reportó que el IMC es un fuerte predictor de mortalidad total y  que el exceso de mortalidad es debido principalmente a enfermedades cardiovasculares.

El abordaje terapéutico es complejo pues debe responder a factores individuales tales como: edad, sexo, IMC de inicio, historia nutricional, número de intentos de adelgazamientos previos y resultados, grado de motivación y presencia de patologías asociadas.

Los pilares terapéuticos comprenden siempre un plan de alimentación individualizado, actividad física y terapia de la conducta. De acuerdo al IMC, y la situación clínica se recomienda asociar tratamiento farmacológico y en situaciones extremas la cirugía bariátrica.

Plan de alimentación

La OMS suscribe formalmente cuatro tipos de planes de alimentación: dieta hipocalórica balanceada de moderada restricción calórica, alimentación ad libitum de muy bajo contenido graso, dieta de moderada restricción calórica y dieta de muy bajo valor calórico. De ser compatible con la situación nutricional y clínica, es recomendable optar por el primer tipo mencionado, pues facilita la reeducación del paciente y permite la integración al grupo familiar, promoviendo hábitos favorables en el entorno.

Actividad física

La actividad física debe ser cuidadosamente prescripta, de acuerdo a la edad, motivación y capacidad física del paciente. Es necesario fomentar un comportamiento pro-activo más allá de la indicación de una rutina de ejercicios.

Terapéutica cognitivo-conductual

La terapia de conducta sostiene y fortalece los cambios en el estilo de vida y da pertenencia y motivación para cumplir las indicaciones. Se trata de una estrategia basada en el análisis de la conducta y la reestructuración cognitiva.
El vínculo profesional-paciente continuo y sistemático desde el inicio del tratamiento, es uno de los factores asociados al éxito de tratamiento.

Farmacoterapia

Respecto a la inclusión de fármacos antiobesidad,  el Orlistat beneficia claramente la respuesta terapéutica, duplicando el descenso de peso esperado sólo con las medidas tradicionales. Es un fármaco seguro y tiene escasas contraindicaciones. Actúa reduciendo la absorción de grasas ingeridas  y compromete al paciente a un cumplimiento más estricto del plan para evitar los efectos secundarios producidos por las transgresiones.

Cirugía bariátrica

Varios estudios demostraron que la cirugía bariátrica es efectiva en reducir las comorbilidades y la mortalidad  asociadas a la obesidad, y en mejorar la calidad de vida. La reducción en la presencia de comorbilidades  parece traducirse en una reducción del 29% de la mortalidad. Algunos estudios han reportado efectos beneficiosos en la regulación del metabolismo glucídico e incluso remisión de la diabetes, mejor control lipídico y de la presión arterial.
Se considera principalmente en obesos severos cuando el tratamiento médico intensivo fracasa. Existen diferentes técnicas  que presentan beneficios y riesgos particulares.

La eficacia del tratamiento requiere intervención intensa al menos 14 sesiones en 6 meses en sesiones individuales o grupales (evidencia A- AHA 2014)

 

Objetivo General

Optimizar la asistencia de los pacientes con obesidad que se encuentran bajo cobertura del FNR.  

Objetivos Específicos


a-Implementar un sistema que facilite el acceso al tratamiento de la obesidad en sus diferentes componentes, la continuidad asistencial y el seguimiento de los pacientes
b-Favorecer el abordaje interdisciplinario
c-Promover el uso de un protocolo de atención consensuado de acuerdo a la evidencia disponible, las recomendaciones nacionales e internacionales
d-Promover  que el paciente alcance un peso saludable, el descenso de peso progresivo y el mantenimiento del mismo
e-Contribuir a disminuir la morbimortalidad asociada a la obesidad
f-Implementar un registro de  pacientes en tratamiento.

 

Población Objetivo

Se incluye  la población con Sobrepeso y Obesidad diagnosticada según  IMC con criterios OMS.

Hasta el momento se han incorporado los pacientes que requieren procedimientos o medicación financiada por el FNR derivados desde
- el ateneo de artroplastia
- los programas de prevención (cardiovascular, salud renal, tabaquismo)
- el ateneo oncológico
 


Metodología

En la primer entrevista, con cada integrante del equipo (licenciados en nutrición, médicos y licenciados en psicología), el paciente es valorado, llevándose registro informatizado de su historia. Si sus condiciones clínicas indican que está apto para el tratamiento y el usuario acepta el acuerdo inscripto en el Consentimiento Informado, es integrado al Programa. Se solicita también aval del médico tratante con el cual eventualmente se intercambia información.

El Programa tiene una duración de 12 meses, divididos en dos fases:
-    Fase I: Encuentros quincenales durante 4 meses.
o    se realiza asistencia personalizada para la indicación del Plan de alimentación y eventualmente fármacos.
o    se llevan a cabo Talleres grupales que promueven la motivación, el aprendizaje y el inicio de cambios de conducta.

-    Fase II: Controles telefónicos sistemáticos  y Visitas presenciales cada tres meses.
o    se revisa nivel de cumplimiento y se reajustan indicaciones.
o    se entrega medicación para quienes son tratados con Orlistat.

En todos los casos se recomienda acompañar las medidas de tratamiento con ejercicio adaptado a su capacidad física.

El abordaje terapéutico reúne las características de los programas denominados multicomponentes, centrado en el paciente, considerando sus necesidades y en acuerdo con el mismo. Comprende el  abordaje nutricional, la actividad física, la terapia cognitivo conductual y eventualmente el tratamiento farmacológico (orlistat).

La elección del tratamiento dependerá del IMC, la presencia de comorbilidades, condiciones generales del paciente, evolución  y motivación.

El modelo de gestión implementado, sigue protocolos internacionales de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes obesos.
Adapta las indicaciones a recomendaciones con evidencia científica, bajo estricta supervisión de un equipo técnico con experiencia clínica, en nutrición y en terapia de la conducta.
Se indican tratamientos viables, adaptados al entorno socioeconómico y la realidad de cada paciente y en forma permanente se ajustan las indicaciones según evolución y tolerancia.

Se lleva  un registro de la situación de ingreso y seguimiento, en un sistema informatizado único, que facilita el seguimiento, minimiza las pérdidas de pacientes y facilita el control de los resultados.
 

GUÍAS Y CONSENSOS

 

PRESENTACIÓN DEL PROGRAMA